CASE CCG-Saúde

Um dos grandes desafios das operadoras de planos de saúde é auditar as contas médicas recebidas de sua rede prestadora. Esse trabalho, se bem executado, traz grandes benefícios para a organização, com o aumento da rentabilidade, redução dos conflitos e previsibilidade de receita para os gestores.

O CCG Saúde possui tradição na prestação de assistência médica, oferecendo diversas modalidades de planos de saúde com cobertura ambulatorial, hospitalar e odontológica. Atualmente, o CCG Saúde conta com 186 mil beneficiários, 21 unidades próprias de atendimento e 3 unidades da rede compartilhada, para a realização de pronto atendimento e consultas de emergência e com hora marcada, em diversas especialidades médicas.

A operadora possui mais de 1.600 colaboradores, sendo 70% da equipe própria de profissionais de saúde (médicos, odontologistas, enfermeiros, fisioterapeutas e técnicos).

Objetivos iniciais

  • Ampliar a análise das contas médicas recebidas da sua rede de prestadores;
  • Melhorar o tempo de resposta para o prestador;
  • Organizar e documentar todas as regras envolvidas na auditoria das contas médicas do convênio.

A implantação do Dr. Marvin

A implantação do sistema iniciou em outubro/2019, com as equipes de TI do CCG Saúde e os consultores do Dr. Marvin trabalhando em conjunto na integração dos sistemas. O projeto previa que o Dr. Marvin analisasse as contas diretamente do ERP do cliente, sem qualquer necessidade de intervenção humana nesse processo.

Após integrar o Dr. Marvin, o CCG colocou sua equipe de auditores para customizar as regras que o sistema  iria analisar, pois assim seria possível auditar cada conta de acordo com as regras que haviam sido contratualizadas com cada prestador.

Todo o processo de implantação foi bem rápido e, em apenas algumas semanas após a contratação, o sistema entrou em operação. Passados dois meses depois de implantado, na virada para o ano de 2020, o Dr. Marvin já estava analisando milhares de contas, apontando problemas e sugerindo ajustes, tudo automaticamente.

Os auditores começaram a ter mais tempo para concentrar seus esforços em atividades mais rentáveis para a organização, enquanto que as atividades repetitivas agora eram executadas pelo sistema.

Resumo dos ganhos após o Dr. Marvin

Após a implantação do sistema, além dos objetivos iniciais outros benefícios foram percebidos:

  • Aumento da cobertura: Por ser um sistema automatizado,  a cobertura das contas auditadas passou a ser de 100%.
  • Redução dos riscos: Eliminação das atividades “braçais”, repetitivas e cansativas e, consequentemente, redução da possibilidade de erros operacionais e/ou interpretações falhas.
  • Agilidade para o prestador: O prestador ficou muito mais satisfeito, pois passou a obter resposta imediata após o envio da fatura.
  • Padronização dos processos: Auxílio para a organização dos processos e das regras de negócios, bem como para ampliação e aprimoramento das atuais atividades da área.
  • Ganho de produtividade: A auditoria das contas passou a funcionar com o apoio de um sistema que aponta os possíveis problemas nas contas, reduzindo o tempo de análise das mesmas.
  • Diminuição de custos: Pela melhora na produtividade, permite uma redução da mão de obra envolvida nas atividades ou incorporação da auditoria de outras contas/ unidades.
  • Menor atrito com o prestador: Padronização na análise das contas com uma redução das discussões com os prestadores de serviços, especialmente os que realizam atendimentos complexos, como os hospitais.
  • Melhoria contínua: Registros automáticos de todas as divergências apontadas pelos auditores, formando um banco de dados histórico que permite produzir informações estatísticas e ainda aprimorar a análise das contas.
  • Melhoria da gestão: Produção automática de dados para construção de dashboards e relatórios gerenciais.

Considerações da diretoria

Além de automatizar a análise e ampliar a cobertura para 100% das contas médicas, o CCG Saúde agora dispõe de escalabilidade, ou seja, a operadora pode fechar novos contratos, e expandir a sua área de atuação, sem que para isso precise aumentar os custos com auditoria.

O diretor executivo do CCG Saúde,  Fábio Rossetto, reforça  que o Dr. Marvin também pode ser importante para diminuir a sinistralidade. “A conferência de 100% dos itens faturados nas contas médicas só é possível através de um sistema informatizado e inteligente. O Dr. Marvin é especialmente relevante para as empresas clientes do CCG Saúde, que passam a contar com uma ferramenta de alta precisão e tecnologia como aliada na auditoria das despesas médicas. Isso se mostra fundamental para evitar o aumento na sinistralidade dos contratos”.


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