Benefícios

A conferência de 100% dos itens faturados nas contas médicas só é possível através de um sistema informatizado e inteligente como o Dr. Marvin.

Esse elevado grau de cobertura resulta numa sensível diminuição dos prazos de recebimento dos valores dos convênios e garante a redução de qualquer perda financeira pela falta de lançamento de itens interdependentes.

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"O Dr. Marvin chegou para revolucionar as rotinas do setor de auditoria hospitalar da instituição. Mudanças são necessárias para que se alcance resultados positivos com maior agilidade e menos risco de glosas. O Marvin está facilitando e nos auxiliando nesse ponto, além de conseguir gerenciar gráficos de performances no sistema."

Priscilla de Melo Guimarães Teixeira Enfermeira | Auditoria
"O programa Dr. Marvin contribui muito no meu trabalho como auditor de contas médicas. Ele aponta possíveis erros, sinaliza pontos importantes da conta do cliente, e me da um indicador de todas a contas auditadas. O Dr Marvin é um programa atual, moderno, e com um visual muito leve, e o mais importante, ele nos possibilita melhorar muito o sistema de auditoria, e tornar esse processo mais preciso e ágil. Sinto que em um futuro próximo com a ajuda do Dr Marvin vamos tornar esse processo de auditoria totalmente digital."
Felipe Pereira Revisor de Contas | Auditoria
Garante a estrutura do XML TISS

A garantia de que a fatura está seguindo o padrão da TISS é a primeira checagem feita pelo Dr Marvin. A partir do momento que todos os elementos estão preenchidos de acordo com a versão da TISS em vigor, o sistema parte para a etapa de análise de regras.

Aponta itens suspeitos de glosa

Na sequência, diversos aspectos da conta são conferidos, tais como: beneficiário, guia, autorização, diagnóstico, atendimento, valores, procedimentos, materiais, medicamentos, diárias, taxas, OPMEs, honorários, via, quantidades, regras da CBHPM, participações, relacionamento de itens, limite de uso, etc.

Sugere itens esquecidos na conta

Além de atuar na prevenção da glosa, o software aponta os itens que o prestador esqueceu de lançar na fatura. Esse tipo de ação diminui sensivelmente as perdas financeiras ocasionadas pelas falhas no processo do registro dos itens na conta médica.

Aumenta a segurança no processo

Fazendo o papel de um auditor externo e independente o Dr. Marvin  analisa 100% das faturas e garante que as contas médicas estão sendo geradas com a qualidade necessária para garantir a saúde financeira da instituição.

Reduz o prazo do recebimento

Com a redução das glosas médicas e dos recursos de glosa, o prazo para receber os valores devidos pelos convênios sofre uma sensível redução, o que melhora o fluxo de caixa e elimina trabalho burocrático de análise e justificativas das glosas.

Exibe os problemas

Com a possibilidade navegação pela conta e seguindo as sugestões do Dr. Marvin o gestor pode fazer os ajustes necessários no processo ou no ERP para que os problemas passados não se repitam no futuro.

Diminui o esforço operacional

Com um número menor de glosas médicas sobra mais tempo para o setor de contas médicas cuidar de outras atividades prioritárias do dia a dia.

Payback reduzido

O retorno financeiro é percebido já na análise das primeiras faturas. Em pouco tempo o gestor tem o retorno do investimento, que é apresentada de maneira clara e transparente.

Preserva o conhecimento

Um sistema informatizado consegue preservar o conhecimento da equipe, mesmo quando existe uma grande rotatividade de pessoal.

Onde existe risco de glosas médicas ?

As glosa médica é a exclusão do pagamento por parte do convênio de valores faturados  pelos prestadores de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros). Em tempos de contenção de despesas, é uma prática cada vez mais comum de fiscalização das instituições de saúde que oferecem atendimento aos pacientes dos convênios de saúde suplementar.

As glosas médicas estão geradas por uma série de motivos que variam desde a falta de documentação adequada, valores divergentes de cobrança bem como o faturamento de itens hospitalares ou quantidades que fogem às boas práticas médico-hospitalar.

As glosas médicas podem ser de 3 tipos: glosas administrativas, glosas técnicas ou glosas lineares.

As Glosas Administrativas são as mais comuns e tem a caraterísticas de serem geradas por falhas no processo administrativo, como por exemplo: 

  • Ausência ou preenchimento incorreto das guias tiss de autorização;
  • Valores do ítens fora da faixa acordada nos contratos com o convênio;
  • Códigos de procedimentos incorretos (AMB, CHBPM, tabela de diárias e taxas, mat/med, etc) ;
  • Datas dos atendimentos fora dos prazos de atendimento médico;
  • etc.

Já as Glosas Técnicas ocorrem em função de algum procedimento médico inadequado ou que não sigam as boas práticas médico-hospitalares, como por exemplo:

  • Falta de checagem medicamentos;
  • Falta descrição dos procedimentos cirúrgicos;
  • Falta evolução da equipe de assistência;
  • Procedimentos realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
  • Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente;
  • Falta de prescrição de procedimentos ou medicamentos;
  • etc.

Ainda existem as Glosas Lineares que são aquelas que geradas pelas operadoras de maneira ampla e irrestrita, sem qualquer justificativa aos prestadores, mesmo que esses tenham atendida a todas as exigências contratuais e as boas práticas médicas. Essa conduta pode ser caracterizada como prática irregular e a operadora pode sofrer medidas regulatórias por parte da ANS.

Será que não faltou nada na conta médica?

Muitas vezes por simples esquecimento ou por falha nos processos internos, a instituição deixa de incluir na conta médica itens que foram empregados nos atendimentos de seus pacientes.

Por ser uma cobrança "a menos" dificilmente o convênio irá alertar a falha ao prestador. Ela simplesmente está focada no que está sendo cobrado indevidamente "a mais" e assim ocorre que esse item é simplesmente perdido e assim considerado uma perda financeira.

Os principais motivos para esse tipo de perda financeira são:

  • Erros de codificações dos itens faturados;
  • Diversidade de gerir as tabelas ( tabela 19 tuss,  tabela 20 tuss, tabela 22 tuss, rol amb, cbhpm, etc). 
  • Falha nos processos internos e de treinamento dos profissionais;
  • Falta de controle na farmácia na dispensação de material e medicamento;
  • Lançamentos incorretos nas contas;
  • Divergência no fracionamento e nas unidades de medidas dos medicamentos;
  • Rotatividade dos colaboradores;
  • etc.

Por ser uma perda silenciosa, ou seja, ela não aparece em qualquer relatório do sistema de gestão hospitalar, é muito difícil quantificar o volume da perda financeira que ocorre todos os dias, porém ela está presente e acaba por corroer o caixa da instituição e comprometer a gestão de seus administradores.

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